MODULO C GAS – _FORNITURE CENTRALIZZATE_
ISTANZA PER L’AMMISSIONE AL
REGIME DI COMPENSAZIONE PER LA FORNITURA DI GAS NATURALE
(art. 3, comma 9 del decreto-legge n. 185/08, convertito con modificazioni in legge n. 2/2009)
FORNITURA CENTRALIZZATA1
Il/La sottoscritto/a2 ___________________________________ ___________________________________,
(Cognome) (Nome)
nato/a a ____________________, (prov.____), il ___________, codice fiscale _________________________
documento di identità n. _________________________________, rilasciato in data ____ /_____ / _________
da ______________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di rilascio di
dichiarazioni mendaci, ovvero di formazione od utilizzo di atti falsi,
CHIEDE
ai sensi dell’art. 3, comma 9 del decreto-legge n. 185/08, di essere ammesso/a al regime di compensazione
della spesa per la fornitura di gas naturale attraverso reti di distribuzione nella propria abitazione di residenza.
Numerosità famiglia anagrafica3 __________ Famiglia con 4 o più figli a carico4 SI NO
La presente richiesta si configura come:
Nuova istanza Rinnovo5
Informazioni relative alla residenza del richiedente:
Comune di ________________________ (prov. ___), via/piazza __________________________________,
n. civico ________, edificio___________, scala___________, interno____________
data inizio residenza6 ____/____/________ Codice POD7 IT___E___________________________
Informazioni relative alla fornitura centralizzata (impianto condominiale)8
Il gas naturale è utilizzato per:
Riscaldamento abitazione SI NO Acqua calda sanitaria e/o cottura cibi abitazione SI NO
Codice PDR dell’impianto condominiale9 ___________________________________________
Intestatario dell’impianto condominiale ________________________________________________________,
(Cognome e Nome o Condominio)
Codice fiscale o Partita IVA dell’intestatario dell’impianto ________________________________________
Recapiti per eventuali comunicazioni (almeno un campo obbligatorio)
Tel ________________________, Cell _________________________, fax __________________________
e-mail _________________________________________________
Al riguardo si allega copia fotostatica dei seguenti documenti:
Attestazione ISEE10 Documento di identità Certificato agevolazione in vigore11
1 Il presente modulo deve essere compilato solo se il richiedente utilizza un impianto condominiale e non ha una fornitura individuale.
2 Il richiedente deve risiedere nel condominio corrispondente alla fornitura centralizzata per la quale si richiede il bonus.
3 Si tratta del numero di componenti desumibili dallo stato di famiglia.
4 Per “figli a carico” si intendono i figli a carico ai fini IRPEF, ai sensi dell’articolo 12, comma 2, del T.U.I.R.
5 Le istanze di rinnovo sono ammesse solo se riferite alla medesima fornitura per la quale si beneficia dell’agevolazione in vigore.
6 Da indicare solo se successiva all’1 gennaio 2009.
7 Il codice POD è il codice alfanumerico che identifica le forniture di energia elettrica, inizia con le lettere “IT”, ed è riportato in ogni
bolletta e nel contratto di fornitura di energia elettrica. La fornitura di energia elettrica deve essere relativa all’abitazione di residenza
indicata nella presente istanza e può essere intestata al medesimo soggetto richiedente il bonus gas o ad un componente del nucleo
famigliare compreso nell’attestazione ISEE.
8 Il bonus si può richiedere solo se la fornitura di gas è utilizzata per uso domestico nell’abitazione di residenza del richiedente. Il bonus
relativo alla fornitura centralizzata non può essere richiesto se la fornitura centralizzata è utilizzata per i soli servizi condominiali.
9 Il codice PDR è il codice che identifica la fornitura di gas naturale riportato in ogni bolletta.
10 Necessaria sia per nuove istanze che per rinnovi. Il valore dell’ISEE non può essere superiore a 7.500 euro. Tale limite è esteso a
20.000 euro nel caso delle famiglie con almeno 4 (quattro) figli a carico.
MODULO C GAS – _FORNITURE CENTRALIZZATE_
Autocertificazione figli a carico12
Informazioni sul soggetto delegato ad incassare il bonifico domiciliato13
__________________________________________________ _____________________________________________
(Cognome) (Nome)
nato/a a _______________________, (prov.___), il _____/_____/________, codice fiscale _______________________
(documento di identità n. ____________________________________, rilasciato in data ______ /______ / __________
da __________________________________________________________________________________)
Il/La sottoscritto/a, inoltre
dichiara:
• che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi dell’art. 43 del DPR n.
445/00, ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti;
• di essere informato, ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (ss.mm.ii)., che i dati personali acquisiti con la presente istanza:
a) sono forniti per determinare la sussistenza in capo all’istante, delle condizioni di ammissibilità al regime di compensazione per la fornitura di
gas naturale (art. 3, comma 9 del decreto-legge n. 185/08, convertito con modificazioni in legge n. 2/2009);
b) potranno essere trattati, unitamente ai dati relativi ai consumi di gas naturale, anche mediante strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento conseguente alla presente istanza e ai suoi eventuali rinnovi e/o proroghe;
c) potranno essere comunicati, per le operazioni connesse al procedimento e alle relative comunicazioni, agli enti di distribuzione di gas
naturale, ad Ancitel S.p.A., a Poste Italiane S.p.A., i quali – ove nono siano nominati quali responsabili del trattamento ai sensi dell’art. 29 del
D.Lgs. n. 196/03 – resteranno titolari di trattamento autonomo e correlato;
d) potranno essere altresì trasmessi alla Guardia di finanza, all’Agenzia delle Entrate e alla Cassa Conguaglio per il settore elettrico, unitamente
ai dati di consumo di gas naturale rilevati a seguito dell’ammissione al regime di compensazione, per i controlli previsti dalla vigente
normativa, ivi incluse le attività di controllo (e di recupero) di cui all’art. 13 dell’Allegato A alla deliberazione dell’Autorità per l’energia
elettrica e il gas 6 luglio 2009, n. 88/09 (ss.mm.ii);
e) non potranno essere trattati per l’invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di
comunicazione commerciale;
• di essere, altresì, informato che:
a) l’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali acquisiti con la presente istanza è consultabile all’indirizzo del sito
internet del Sistema di Gestione sulle tariffe energetiche (SGAte) www.sgate.anci.it;
b) i titolari del trattamento dei dati sono l’ente presso il quale viene presentata l’istanza e l’Associazione Nazionale dei Comuni Italiani (ANCI)
con sede in Roma, via dei Prefetti, 46;
c) ai sensi dell’art. 7 del DLgs,. 196/03, ha il diritto di ottenere, previa istanza al titolare del trattamento, l’aggiornamento, la rettificazione
ovvero, quando vi abbia interesse, l’integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in
violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o
successivamente trattati; l’attestazione che le operazioni appena descritte sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro
contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela inammissibile o comporta
un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato;
d) la sottoscrizione e presentazione della presente istanza equivale ad autorizzazione al trattamento dei dati personali forniti e che il rifiuto al
trattamento dei dati non consentirà di accedere al regime di compensazione.
________________________________ ____________________________
(Luogo, data) (Firma del richiedente)
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PRESENTAZIONE DELL’ISTANZA MEDIANTE INCARICATO
La presente istanza è presentata dal sig. _________________________________ _______________________________
(Cognome) (Nome)
(documento di identità n. __________________________________, rilasciato in data _______ / _______ / ___________
da ________________________________________________________________) in qualità di delegato del richiedente.
Allo scopo si allega copia fotostatica dei seguenti documenti:
Atto di delega a presentare la dichiarazione Documento di riconoscimento del delegato
________________________________ ____________________________
(Luogo, data) (Firma del delegato)
LA PRESENTE ISTANZA COSTITUISCE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
AI SENSI DEGLI ARTICOLI 38 E 47 DEL DPR n. 445/2000 E S.M.I.
11 Necessario per le istanze di rinnovo.
12 Necessaria per attestare la condizione di famiglia numerosa (almeno quattro figli a carico) sia nel caso di nuove istanze che di rinnovi.
13 In caso di indicazione di un soggetto delegato ad incassare il bonifico domiciliato, il soggetto delegato sarà l’unico legittimato ad
incassare il bonifico.
