AL DIRIGENTE DIPARTIMENTO DEGLI

AFFARI GENERALI DEI SERVIZI AMMINISTRATIVI E DEL SOCIALE

DEL COMUNE DI OSIMO

Piazza del Comune, 1

60027  OSIMO  AN

DOMANDA DI AMMISSIONE AI BENEFICI PREVISTI DALLA L. R. 30 DEL 10 AGOSTO 1998

ANNO 2004

Il / La sottoscritto/a _______________________________________________ nato/a il _______________

a _____________________________  e residente a ____________________________ all’indirizzo di

______________________________________   con Codice Fiscale ______________________________

e recapito telefonico n° ____________________________________

CHIEDE

Ai sensi della Legge Regionale n° 30 del 10/08/1998 l’ammissione al contributo previsto per il seguente intervento (segnare con una crocetta l’intervento che interessa):

• A) Interventi per nascita o adozione figli – l’evento deve essersi verificato nel periodo 01/07/2003 – 30/06/2004 e non aver beneficiato di altri contributi di cui alla L. 448/1998 e successive Modificazioni;

• B) Assistenza integrativa nell’ambito familiare a propri componenti non autosufficienti, con problemi di salute mentale, malati oncologici in fase terminale e affetti dal morbo di Alzheimer – l’assistito per il quale si richiede il beneficio non deve essere titolare di indennità di accompagno né di altre provvidenze assegnate o erogate ai sensi di altre Leggi Regionali o Statali di settore, né di provvidenze e/o Servizi elargiti dal Comune, salvo particolari e documentate difficoltà dei nuclei familiari in cui è presente il richiedente anagraficamente;

• C) Minori in Situazioni Multiproblematiche di ordine (Psico)-Socio Sanitario – L’assistito per cui si richiede l’intervento non deve essere titolare di indennità di accompagno né di altre provvidenze assegnate o erogate ai sensi di altre Leggi Regionali o Statali di settore, né di provvidenze e/o Servizi elargiti dal Comune, salvo particolari e documentate difficoltà dei nuclei familiari in cui è presente il richiedente anagraficamente;

• D) Superamento di Situazioni di disagio sociale o economico – La situazione per cui si richiede il beneficio deve riferirsi allo stato di vedovo/a, separata/o, divorziato/a, con figli a carico o senza, donna non coniugata in stato di gravidanza, donna abbandonata con o senza figli a carico, ragazze madri che non ricevono altri contributi da Enti Pubblici, a nuclei familiari con figli con entrambi i genitori che risultano disoccupati o inoccupati;

• G) Altri interventi di sostegno della Famiglia –

1)      L’intervento è previsto per nuclei familiari con figli minori inseriti nella graduatoria degli asili nido, ma non ammessi alla frequenza;

2)      Per l’elaborazione di Progetti individuali atti a garantire l’assistenza psico-socio-educativa a favore di soggetti privi di familiari o con familiari temporaneamente in difficoltà ed a rischio di emarginazione.

Alla presente allega:

1)      La dichiarazione sostitutiva ai fini del calcolo dell’I.S.E.E.;

2)      Copia di un documento d’identità in corso di validità;

3)      Attestazione del competente Servizio Sanitario (Medico di Base, Dipartimento Salute Mentale, U.M.E.E.) per i richiedenti l’intervento di cui alle lettere B) e C).

            e si riserva di produrre la documentazione che, eventualmente, verrà richiesta dall’Ufficio comunale competente.

OSIMO, lì ____________________

     IL RICHIEDENTE

                                                                                    __________________________________

INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. N° 196 DEL 30/06/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n° 196 del 30/06/2003, La informiamo che il trattamento dei dati personali forniti o comunque acquisiti è finalizzato agli adempimenti necessari all’organizzazione ed al funzionamento dell’iniziativa in oggetto.

- il conferimento dei dati è obbligatorio ed indispensabile per l’istruttoria della pratica;

- la mancata indicazione dei dati può comportare la mancanza degli elementi per la fase istruttoria del procedimento;

- all’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 13, ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, nonché di opporsi al trattamento per motivi legittimi;

- il titolare del trattamento è il Dipartimento degli Affari Generali – Servizi Amministrativi  e Sociali del Comune di Osimo;

- Il responsabile dell’Ente designato cui può rivolgersi per l’esercizio dei suoi diritto è il Dirigente Dott.ssa Lucia Magi.

MC - FAUSTO PAESANI 23/11/2004.